Infelizmente, tem se tornado cada vez mais comum encontrar casos de negativa de tratamento pelo plano de saúde, realização de exames, procedimentos e até mesmo fornecimento de medicamentos e material cirúrgico, aos seus beneficiário.
Isso acontece principalmente quando estes são relacionadas com doenças de alto risco à saúde, visto que nestes casos, tais procedimentos, tratamentos e insumos costumam ter um alto custo.
Geralmente essas negativas de tratamento pelo plano são justificadas com a informação de que tais procedimentos, exames, ou tratamentos não estão inclusos no Rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão responsável por fiscalizar todo o setor de planos de saúde em território nacional.
Atualmente o rol de procedimentos obrigatórios imposto pela ANS contempla mais de 3000 procedimentos e exames. No entanto, alguns tipos de tratamentos não estão inclusos nesse rol, como procedimentos e terapias contra câncer.
No entanto, é importante ter em mente que segundo o STJ – Supremo Tribunal de Justiça, esse Rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas sim considerado como um Rol mínimo, visto que a própria resolução normativa da ANS sobre ele prevê todas as possibilidades que a medicina tem a oferecer.
Logo, está garantido juridicamente ao beneficiário a realização de cirurgias, tratamentos, exames e outras situações, independentemente de estes constarem ou não no Rol da ANS, quando esses são solicitados através de uma prescrição médica.
Afinal, uma prescrição médica é considerada como um documento de fé pública, ou seja, onde presume-se a veracidade do que o médico prescreveu. Visto que ela acontece apenas quando um profissional especializado, médico, já analisou diferentes exames, acompanhou o quadro clínico do paciente de perto, e sabe qual a melhor solução para seu caso.
Por isso, se você teve alguma solicitação de tratamento, procedimento ou exame negada pelo plano de saúde, não se desespere. Sabemos que geralmente essas coisas acontecem em momentos onde estamos fragilizados e mais suscetíveis, mas esse problema tem solução.
Existem casos em que essa negativa de cobertura pelo plano é legal
O primeiro passo é descobrir se a negativa de cobertura pelo plano foi ilegal ou não. Afinal, apesar do fato mencionado anteriormente, existem outros motivos legais que podem levar o plano de saúde a negar o tratamento a um beneficiário.
Por isso, é fundamental estar atento a justificativa dada pela operadora do plano de saúde para a negação do tratamento, as comuns além daquela que alega que o procedimento não está incluído no rol de procedimentos da ANS, são relacionadas a cobertura do plano contratado e período de carência.
Essas justificativas são legais, ou seja, possuem respaldo legal e não podem ser contestadas judicialmente. Isso porque, se você contratou um plano com cobertura hospitalar apenas e precisar de atendimento odontológico, por exemplo, o serviço procurado não estará incluso nos contratados, logo, a operadora de saúde não é obrigada a arcar com esse atendimento.
Por isso, antes de abrir uma reclamação sobre a negativa de tratamento pelo plano de saúde, é importante estar atento aos serviços contratados por você. As coberturas de planos de saúde comercializadas no Brasil são:
- Ambulatorial: com direito a consultas, exames e tratamentos e procedimentos ambulatoriais;
- Hospitalar sem obstetrícia: com os mesmos direitos anteriores, mais internação;
- Hospitalar com obstetrícia: que além de dar direito as consultas, exames, procedimentos e internação, ainda dá direito a partos;
- Odontológico: que abrange tratamentos bucais e odontológicos;
- Referência: uma cobertura completa que dá direito a todos os atendimentos mencionados anteriormente, podendo incluir ou não a cobertura odontológica.
O período de carência, que também possui um prazo máximo de espera estabelecido pela ANS, para todas as operadoras de plano de saúde, também é legal. Logo, se a justificativa dada pela operadora for o período de carência e, este estiver dentro do imposto pela ANS, também não há respaldo legal para recorrer.
Quais os principais motivos em que os planos de saúde costumam negar atendimento?
Muitos são os casos em que a operadora de saúde nega algum tipo de tratamento e/ou atendimento, alegando diversos motivos, de forma abusiva e ilícita. Listamos os casos mais recorrentes de negativa de tratamento:
Doença preexistente
São aquelas em que o contratante já era portador antes da contratação do plano e em alguns casos a operadora de saúde não precisa cobrir, mas a mesma usa isso para mascarar negativas ilegais.
Nesses casos, o contratante poderá contratar o plano, mas deverá seguir algumas ressalvas como, por exemplo, a cobertura parcial temporária, ou seja, o mesmo não poderá usufruir de alguns serviços oferecidos pela operadora de saúde, com a exceção de que este pague um valor adicional, o que é conhecido por agravo.
O contratante que tenha doença preexistente deverá aguardar 2 (dois) anos, após a contratação, para poder começar a utilizar o plano de saúde. Mas, no caso de cobertura parcial temporária, o mesmo poderá usufruir de serviços de baixa e média complexidade, mas não de serviços de alta complexidade como, por exemplo, os leitos de alta tecnologia, CTI, UTI e cirurgia decorrentes da doença preexistente.
Porém, é importante frisar que, mesmo que o contratante seja constatado com alguma lesão ou doença preexistente, é válido que o consumidor consulte um advogado especialista a fim de saber se foram feitos os procedimentos corretos, se o exame admissional foi realizado no período exato e se foi de acordo com as normas reguladoras.
Vale ressaltar que a operadora de saúde não pode negar a venda do plano para nenhuma pessoa, mesmo que este já tenha uma doença preexistente, isto é, em caso de negativa, cabe uma ação na justiça pleiteando a venda do plano de saúde, considerando-se que a negativa da venda por motivo de doenças já existentes a época da contratação, é considerado discriminação e, por isso, é importante procurar um advogado especialista para coibir tal prática. Diante disso, muitas operadoras negam a adesão dos contratantes aos planos de saúde.
Para saber mais, leia nosso artigo: Doença preexistente
Negativa de cobertura de órtese e prótese
Próteses são aparelhos que têm como finalidade substituir um órgão, um membro, por exemplo. Já as órteses tem como objetivo corrigir alguma alteração morfológica. Dito isto, as operadoras de saúde negam, veementemente, que as órteses e próteses incluem a obrigatoriedade dos planos de saúde. A alegação parte do pressuposto de que esses materiais não estariam inclusos no contrato de plano de saúde ou, ainda, que esses materiais são mais caros que a própria cirurgia.
Porém, o entendimento dos tribunais é de que essa exclusão contratual de cobertura de órtese e prótese é ilegal, haja vista que esses materiais são essenciais para a recuperação e reabilitação do paciente, isto é, as próteses e órteses são acessórios da cirurgia e, por isso, oferecer a cirurgia, mas não cobrir o pós-operatório é um ato abusivo e ilegal por parte da operadoras de saúde
Sendo assim, a negativa é abusiva, tendo em vista que a utilização dessas ferramentas auxiliam na recuperação do paciente, não sendo apenas para embelezamento, como é alegado no caso de órtese e prótese, mas sim para suprir um membro ou corrigir uma parte do corpo. A órtese e prótese tem a mesma função da cirurgia pós-bariátrica, ou seja, a de reparar parte do corpo que sofreu uma alteração após uma cirurgia e por isso, não se trata de algo estético.
Para saber mais, leia o nosso artigo: Negativa de corbetura de órtose e prótese.
Direitos dos pacientes com câncer:
A lei garante às pessoas acometidas por câncer vários direitos como: tributários, trabalhistas, previdenciários, entre outros. Diante disso, é importante ressaltar que nos casos dos planos de saúde, a cobertura é obrigatória, desde que nos limites do que foi contratado, ou seja, plano ambulatorial ou plano hospitalar. Sendo assim, o paciente com câncer tem direito a cobertura da doença, independentemente do que constar nos contratos convencionados com a operadora de saúde.
Para saber mais sobre todos os direitos das pessoas que estão com neoplasia maligna,l leia o nosso artigo: Direito dos pacientes com câncer.
Negativa de tratamento pelo plano de saúde: Quimioterapia
Quimioterapia é o tratamento utilizado para quem está com neoplasia maligna e tem como objetivo a destruição das células cancerígenas. O remédio se mistura com o sangue do paciente após a aplicação, a qual pode ser via oral, intravenosa (a mais comum), intramuscular, subcutânea, intratecal e tópica.
Apesar do câncer ser uma doença que o plano deve cobrir, obrigatoriamente, ainda existem muitas negativas de tratamento pelo plano de saúde por parte das operadoras de saúde em relação os tipos de quimioterapia que o plano deve atender.
Muitas operadoras de saúde negam o tratamento com quimioterapia alegando que esse tratamento ainda é experimental, ou seja, trata-se de um tratamento que ainda não foi regulado pela a ANS, com medicamentos que ainda estão em fase de teste. Todavia, é evidente que a ANS não tem como acompanhar a evolução dos tipos de medicamentos e tratamentos em tempo real e, com esse argumento, as operadoras de saúde acabam por negar aos pacientes alguns desses tratamentos.
O tribunal de Justiça de São Paulo já decidiu sobre o assunto, conforme pacificado pela súmula 102 do tribunal:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Portanto, a negativa por parte da operadora de saúde com o argumento de que determinado medicamento está em fase de testes ou, ainda, por não estar previsto no rol da ANS é, no mínimo, abusiva. Haja vista que a decisão do melhor medicamento para o paciente é do médico.
Dito isto, o plano contratado refletirá no momento do seu tratamento, isto é, o plano ambulatorial cobre os tratamentos que visam a destruição da célula maligna, ou seja, os tratamentos antineoplásicos, sendo feito em domicílio e uso oral e inclui, ainda, medicamentos para inibir os efeitos colaterais. Já o plano hospitalar inclui exames hospitalares a fim de diagnosticar e controlar a doença, fornecimento de medicamentos, gases, anestésicos, transfusões de sangue, sessões de quimioterapia e radioterapia e exames para acompanhamento da evolução pós-internação ou cirúrgica.
Para saber mais, leia o nosso artigo: Negativa de tratamento de quimioterapia pelo plano de saúde.
Negativa de cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde
A cirurgia plástica é dividida em duas espécies, sendo a estética, a qual tem como objetivo o embelezamento do paciente, e a cirurgia reparadora, a qual tem como finalidade a correção de deformidades causadas por doenças ou acidente. Sendo assim, muitas operadoras de saúde negam a cirurgia de caráter reparador sob a alegação de tal procedimento não estar incluso no rol da ANS ou por ser de cunho estético. Essa negativa, no entanto, é abusiva, haja vista que determinado procedimento pode até parecer estético, conforme citado acima, mas não são, pois deve-se levar em consideração não só o caráter físico, mas também o psicológico do paciente. Portanto, as cirurgias citadas não têm como objetivo aperfeiçoar a estética do paciente, mas sim o intuito de prezar pela sua saúde e pelo seu bem-estar.
Para saber mais, leia o nosso artigo: Negativa de Cirurgia Plástica Reparadora pelo plano de saúde
Negativa de tratamento de home care
O serviço de Assistência Domiciliar de Paciente, conhecido popularmente pelo como home care, reacende uma tentativa de reduzir os excessos do modelo hospitalocêntrico, já em tendência há algumas décadas, o qual, apesar de extremamente eficaz, demonstra-se oneroso e, em alguns casos, até mesmo prejudicial para a recuperação eficiente de pacientes internados, diante do risco de infecção advindo do ambiente hospitalar.
Contudo, os convênios médicos vêm oficializando a prática reiterada de realizar negativas injustificadas no deferimento deste benefício; nem sempre o indeferimento total da Assistência Domiciliar, de forma que existem situações em que os convênios de saúde autorizam esta modalidade de tratamento de maneira parcial, ou seja, em discordância com as garantias mínimas regulamentadas pelas normas já consolidadas.
A fim de atender aos apelos da sociedade que não tardou em acionar o judiciário para resolver tais controvérsias, alguns Tribunais já começaram a julgar o tema, como é o caso do Tribunal de Justiça de São Paulo. Confira-se:
Súmula 90.
Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care,
revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode
prevalecer.
Portanto, em caso de uma negativa de tratamento home care, é importante procurar um advogado especializado para reverter a situação.
Para saber mais, leia nosso artigo: Negativa de tratamento Home Care
Negativa de tratamento experimental: rol de procedimentos da ANS:
a ANS determina uma lista de procedimentos, exames e tratamentos que devem ser cobertas pelos planos de saúde. No entanto, como a medicina se atualiza e se reinventa diariamente, a ANS não consegue acompanhar essa atualização, deixando margem para que as operadoras de saúde neguem alguns tratamentos experimentais que ainda não estão contidos no rol da Agência Nacional de Saúde. Todavia, é importante lembrar que Rol exposto pela ANS não é absoluto/taxativo, e sim, que é meramente exemplificativo, tendo em vista que é constante e notável a falta de atualização por mera burocratização.
Além disso, a cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica de Lei, e não está restrita às possibilidades de tratamento dos procedimentos constantes na lista editada pela ANS, justamente devido à demora na atualização dos procedimentos, além da observação da abusividade das operadoras de saúde em negar o tratamento e da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.
Portanto, caso o paciente necessite de um tratamento experimental, algum procedimento ou medicamento que atualmente não conste no rol da ANS, o mesmo poderá buscar outro meio para fazer valer o seu direito ao tratamento, qual seja, como judicializar o pedido através de um profissional do direito com especialização em Direito Médico, o que tem se tornado um ato comum no Brasil.
Para saber mais, leia o nosso artigo: Negativa de tratamento experimental: Rol de procedimentos da ANS.
O que fazer caso o tratamento seja negado pelo plano de saúde?
Caso você tenha recebido uma negativa de tratamento pelo plano de saúde apenas verbalmente, é importante que solicitar uma justificativa por e-mail ou carta, sobre a negativa, sem qualquer custo.
Você tem direito a receber essa justificativa por escrito em um período máximo de 24 horas e, esta deve ser feita de maneira adequada e clara, embasando a justificativa dada em cláusula contratual, lei ou resolução da ANS.
Durante todo esse período é fundamental que todos os protocolos gerados sejam anotados. Com essa negativa por escrito em mãos, o beneficiário poderá abrir uma reclamação junto a ANS, essa reclamação junto ao órgão será ainda mais relevante se o tratamento negado constar no Rol de procedimentos da ANS.
Neste caso, a probabilidade do seu problema ser solucionado pela própria ANS é muito grande. Essa reclamação pode ser realizada no próprio site da ANS, ou através da sua central de atendimento telefônico.
Recorrer ao Procon – Programa de Proteção e Defesa do Consumidor, de sua região, também é uma solução possível para conseguir reverter a negativa de tratamento pelo plano.
Apesar dessas duas possibilidades serem viáveis, o poder judiciário acaba sendo a solução mais efetiva para um problema como esse. Pois, com ele, além de conseguir a permissão para a realização do tratamento em questão, através do judiciário ainda será possível solicitar ressarcimento por danos morais.
Além disso, quando se trata de uma negativa de tratamento urgente, o poder judiciário funciona com maior velocidade, visto que neste caso é possível conseguir o tratamento através de uma liminar.
Como funciona a ação judicial – tutela antecipada e liminar?
A tutela antecipada pode ser solicitada em casos em que a manutenção da vida dependa do tratamento ou procedimento negado pelo plano de saúde. Ela garante que os procedimentos negados sejam realizados antecipadamente, antes da finalização do processo.
Já a limitar se trata de uma decisão tomada pelo juiz logo na abertura do processo, antes mesmo que a parte processada, a operadora de saúde, seja ouvida e apresente a sua defesa. Ou seja, ela acontece com base apenas nas provas apresentadas pelo reclamante e a própria petição judicial.
É comum encontrar negativas de liminares ocasionadas por má formulação de petições e ausência de provas. Por isso, além de reunir todos os documentos, formulários e protocolos necessários, é necessário contar um advogado especializado em direito da saúde. Afinal, o juiz terá apenas a argumentação do inicial deste profissional para tomar uma decisão a favor ou contra a liminar em um curto período.
Como funciona a ação judicial – danos morais e reembolso?
Além da solicitação do tratamento negado pelo plano de saúde, o beneficiário pode entrar com uma ação por danos morais, visto que uma negativa desse tipo sempre ocorre em um momento de fragilidade emocional e pode acabar agravando o estado de saúde do paciente, ou trazendo abalos emocionais ainda mais profundos.
A negativa de tratamento pelo plano gera direito a danos morais In Re Ipsa em favor do contratante do plano de saúde. Danos morais In Re Ipsa ou presumido diz respeito a danos que não precisam ser comprovados, haja vista seu caráter grave, que afeta a integridade física ou psicológica de uma pessoa. Portanto, os danos morais acerca da negativa de tratamento pelo plano não depende de comprovação pelo paciente, haja vista que a mera negativa já é uma quebra indevida do contrato e, sendo assim, não se trata de um mero aborrecimento, mas sim de uma negativa indevida de tratamento médico a fim de salvar uma vida que depende dos serviços fornecidos pela operadora de saúde. Diversos tribunais vêm decidindo sobre danos morais In Re Ipsa, principalmente no que tange às negativas perpetradas pela operadora de saúde, pois trata-se de um ato abusivo decorrente da gravidade do ilícito e que por isso, não carece de maiores comprovações.
Além dos danos morais decorrentes da negativa, o paciente pode, ainda, pedir o ressarcimento das despesas advindas dos gastos que tivera após a negativa da operadora, ou seja, caso o paciente precise de um atendimento urgente, por exemplo, e este atendimento seja negado pela operadora, o paciente, que não pode esperar por muito tempo por um atendimento, pode pagar pelas despesas decorrentes do atendimento em outro local que não seja a da sua operadora de saúde e, após passado a urgência, poderá requerer todos os dispêndios, mais os danos morais que sofrera pela negativa de tratamento pelo plano. Outro exemplo é em relação às próteses e órteses, isto é, o paciente que gastou com esses materiais, haja vista a negativa da operadora em cobrir órteses e/ou próteses, poderá o mesmo requerer o ressarcimento desses gastos.
No entanto, realizar o pagamento por um tratamento particular não é a melhor escolha. O mais indicado é que, assim que a operadora justifique a negativa de tratamento pelo plano, o beneficiário já entre em contato com um advogado e solicite uma ação a fim de obter liminar. judicial para garantir o reembolso e os danos morais decorrente da negativa.
Casos de ganhos na justiça por negativa de tratamento
Muitas ações de danos morais e reembolso chegam ao poder judiciário, haja vista que a negativa por partes dos planos de saúde é corriqueira, seja para procedimentos simples, até consultas e exames mais específicos, sob diversas argumentações. Diante disso, muitos que veem seu direito sendo negado e violado, acabam por buscar o poder judiciário a fim de conseguir na justiça o direito a que faz jus.
Posto isto, inúmeros são os casos ganhos por usuários de plano de saúde como, por exemplo, um caso que ocorreu no TJSP, em 2017.
Na ocasião, a mulher teve o atendimento por falta de pagamento, mas, segundo entendimento do tribunal, o plano de saúde agiu com abusividade, haja vista que o usuário tem até 60 dias para quitar o seu débito com a operadora, devendo a mesma citar o usuário até 50 dias antes do prazo final de 60 dias, para que só então possa ser feita a rescisão unilateral do contrato.
Portanto, o Tribunal condenou a operadora de saúde em R$ 15.000 (quinze mil reais) por danos morais.
Outro caso ocorreu no TJPA, em 2019. Na ocasião, decidiram ganho de causa em favor de uma usuária que pleiteava uma cirurgia plástica reparadora de gigantomastia ( diminuição das mamas). Essa cirurgia não é contemplada pelo rol da ANS e, por isso, a operadora de saúde dificultou a realização do procedimento, tendo a usuária que entrar na justiça a fim de ter seu direito assegurado. A operadora de saúde foi coagida à multa diária de R$ 1.000 (mil reais) caso não realizasse a cirurgia.
No TJCE ocorreu, em 2019, uma negativa de tratamento home care para uma paciente que era acometida por esclerose múltipla. A indicação do tratamento foi prescrita por médico competente, seu plano estava com o pagamento e carência em dia, mas teve o tratamento negado. Diante disso, foi necessário buscar o judiciário a fim de que a operadora pagasse todos os gastos com o tratamento e com a equipe multiprofissional, além de uma indenização por danos morais. Ficou decidido uma indenização por danos morais no valor de R$ 20.000 (vinte mil reais), mais R$ 40.000 (quarenta mil) em caso de descumprimento da operadora de saúde para fornecimento do tratamento.
Como entrar com uma ação judicial nesse caso?
O primeiro passo para abrir uma ação judicial para reverter uma negativa de tratamento médico realizada pelo plano de saúde é ter em mãos a prescrição médica para o tratamento e a negativa com sua respectiva justificativa por escrito.
Com posse desses documentos, basta entrar em contato com um advogado especializado em direito da saúde. Ele analisará seu caso com atenção e tomará as providências cabíveis.
Se você quiser saber mais detalhes sobre esse assunto, ou tiver alguma dúvida, entre em contato, ficaremos felizes em solucionar suas questões. Gostou deste artigo? Não deixe de compartilhar com outras pessoas!
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