Negativa de cobertura de órtese e prótese

Em alguns casos nos deparamos com o teatro do absurdo se manifestando em nossa vida cotidiana, um desses momentos ocorre quando uma operadora de plano de saúde concede a cirurgia para o paciente, porém se nega a arcar com o material para realizar a mesma. Geralmente trata-se de órteses e próteses, devido ao seu alto custo, a operadora então sugere que o paciente pague pelo material necessário para cirurgia, mas ficando a disposição para custeio da cirurgia.

O que é algo sem silogismo, pois o material está incluso na natureza da própria cirurgia, sendo essencial para sua realização. O que ocorre na realidade é uma negativa de tratamento mascarada.

Primeiramente é importante diferenciar o que é prótese e o que é órtese. Próteses são aparelhos que têm como finalidade substituir um órgão, de um membro ou de parte do membro, que foi sequelado por traumas, amputações ou deficiência física de nascença. Já a órtese tem o objetivo de corrigir ou suprir alguma alteração morfológica a fim de corrigir alguma deformidade.

Um exemplo comum é o caso do stent, uma prótese endoprótese coronária usada na cirurgia de angioplastia, seu preço varia de R$ 1.200 a R$ 38,5 mil no Brasil.

É importante frisar que o stent é um tubo colocado dentro da artéria para mantê-la aberta a fim de evitar seu entupimento. Também é negado pela operadora os cateteres, os quais são inseridos nos vasos sanguíneos, possibilitando a aplicação de medicamentos diretamente na corrente sanguínea.

Outra negativa comum é caso de Cirurgia de reconstrução mamária: a lei garante às mulheres que tiveram suas mamas amputadas ou mutiladas pelo câncer de mama a cirurgia para a reconstrução da mesma. Desde que solicitada pelo médico responsável. Isso é válido tanto para o SUS quanto para os planos de saúde privados. Sendo assim, as mulheres que foram acometidas por neoplasia maligna e tiveram suas mamas mutiladas ou amputadas, a elas é garantido o direito a uma prótese, haja vista o seu caráter reparador e, por isso, a negativa pelo plano de saúde é ilegal. Para mais informações, acesse nosso post sobre a diferença entre cirurgia estética e reparadora. Acesse também nosso post sobre Direito dos pacientes com câncer, a fim de saber quais direitos são garantidos às pessoas acometidas por neoplasia maligna.

Dito isto, as operadoras de saúde negam, veementemente, que as órteses e próteses incluem a obrigatoriedade dos planos de saúde. A alegação parte do pressuposto de que esses materiais não estariam inclusos no contrato de plano de saúde ou, ainda, que esses materiais são mais caros que a própria cirurgia. 

Porém, o entendimento dos tribunais é de que essa exclusão contratual de cobertura de órtese e prótese é ilegal, haja vista que esses materiais são essenciais para a recuperação e reabilitação do paciente, isto é, as próteses e órteses são acessórios da cirurgia e, por isso, oferecer a cirurgia, mas não cobrir o pós-operatório é um ato abusivo e ilegal por parte da operadoras de saúde

Sendo assim, a negativa é abusiva, tendo em vista que a utilização dessas ferramentas auxiliam na recuperação do paciente, não sendo apenas para embelezamento, como é alegado no caso de órtese e prótese, mas sim para suprir um membro ou corrigir uma parte do corpo. A órtese e prótese tem a mesma função da cirurgia pós-bariátrica, ou seja, a de reparar parte do corpo que sofreu uma alteração após uma cirurgia e por isso, não se trata de algo estético.

A súmula do 30 TJ/PA dispõe:

Súmula nº 30: Ainda que o contrato seja firmado anteriormente à Lei nº 9.656/1998, é abusiva a negativa de cobertura de próteses, órteses e materiais especiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. (Súmula 30, 33ª Sessão Ordinária do Tribunal Pleno, aprovado em 20/09/2017, DJ 21/09/2017 p. 11)

Desta maneira, mesmo que o contrato tenha sido firmado antes do advento da nova lei dos planos de saúde, a negativa é ilegal e a cobertura é obrigatória e, havendo indicação do médico sobre o uso desses materiais, mas a negativa por parte da operadora, é importante procurar um advogado especializado a fim de requerer por meio do judiciário a cobertura que é garantida aos usuários.

Em momento de desespero, pague pelo material (que em regra são caros), o mesmo poderá requerer um reembolso dos custos por meio de ação judicial, bem como uma indenização por dano moral, caso essa situação lhe tenha causado abalo psicológico. Porém, nestas situações recomendamos buscar o poder judiciário e não pagar nenhum valor para operadora do plano de saúde.

Se você quiser saber mais detalhes sobre esse assunto, ou tiver alguma dúvida, entre em contato, ficaremos felizes em solucionar suas questões. Gostou deste artigo? Não deixe de compartilhar com outras pessoas!