Negativa de Tratamento por Doença Preexistente: Guia Jurídico sobre a Súmula 609 do STJ
O que é Doença Preexistente e o Fundamento Legal da Negativa
A doença ou lesão preexistente (DLP) é aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde. O fundamento central das operadoras para negar cobertura reside no Art. 11 da Lei nº 9.656/98, que permite a imposição de uma Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses para eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à patologia declarada.
Contudo, a negativa de atendimento de urgência ou tratamentos essenciais (como quimioterapia ou próteses) sob alegação de omissão de DLP exige prova inequívoca de má-fé. A Resolução Normativa ANS nº 558/2022 disciplina o rito de verificação, mas o Judiciário consolidou o entendimento de que a mera omissão no questionário de saúde não autoriza a negativa automática de cobertura, conforme a Súmula 609 do STJ.
Quem tem Direito e o Conflito Jurídico Central
O direito ao tratamento imediato, independentemente do prazo de 24 meses da CPT, manifesta-se quando a operadora de saúde não cumpriu seu dever de diligência. Para que o paciente reverta a negativa, os seguintes critérios são analisados pelos tribunais:
| Critério Jurídico | Exigência da Operadora |
|---|---|
| Exame Prévio | A operadora deve oferecer exame médico admissional antes da assinatura do contrato. |
| Prova de Má-Fé | O ônus probatório de que o paciente agiu com dolo ao omitir a doença é da operadora. |
| Urgência/Emergência | Conforme Art. 35-C da Lei 9.656/98, o prazo de carência para urgência é de 24 horas. |
O conflito ocorre quando o plano de saúde alega "fraude" para cancelar o contrato ou negar procedimentos do Rol da ANS. Se a empresa aceitou o beneficiário sem exigir exames médicos, ela assumiu o risco do negócio, não podendo invocar a preexistência para se eximir do tratamento de pacientes com câncer ou doenças graves.
Verificamos se o questionário de saúde preenchido pela operadora possui validade jurídica para sustentar a negativa de cobertura.
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Processo Administrativo perante a ANS
A operadora que suspeitar de omissão de doença preexistente não pode suspender o atendimento de imediato. Ela deve instaurar um processo administrativo para verificação de DLP junto à ANS. Durante este período, o atendimento deve ser mantido ou oferecido o agravamento (pagamento de valor adicional para ter cobertura total imediata).
A suspensão unilateral sem o devido processo administrativo ou sem a notificação prévia do beneficiário para defesa constitui prática abusiva. O protocolo de reclamação na ANS serve como prova documental da resistência da operadora, embora raramente resolva casos que demandam liminares para cirurgias ou medicamentos de alto custo.
Via Judicial: Liminares e Jurisprudência Atualizada
A via judicial é o caminho mais eficaz para garantir a continuidade do tratamento. A petição deve demonstrar o periculum in mora (risco de dano irreparável à saúde) e a probabilidade do direito baseada na ausência de exames admissionais.
O TJ-SP (Súmula 105) e o STJ (AgInt no AREsp 2420822/SP, 2024) reafirmam que a recusa é ilícita se não houve exigência de exames prévios. A justiça brasileira tem aplicado o Código de Defesa do Consumidor para inverter o ônus da prova, obrigando o plano de saúde a demonstrar que o paciente sabia da doença e agiu deliberadamente para enganar a operadora.
Em casos de home care ou cirurgias reparadoras, a alegação de doença preexistente é frequentemente afastada quando o tratamento é desdobramento de uma condição que se agravou após a contratação.
Conclusão
A proteção ao beneficiário contra negativas por doença preexistente está consolidada na Súmula 609 do STJ. Planos de saúde que negligenciam a realização de exames admissionais não podem, posteriormente, penalizar o paciente com a interrupção de tratamentos vitais ou cancelamento de contratos.
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O plano de saúde pode cancelar meu contrato por doença preexistente?
Apenas se comprovada a má-fé em processo administrativo ou judicial. O cancelamento unilateral sem prova de dolo é considerado nulo pelo Judiciário.
Qual o prazo de carência para doença preexistente em casos de urgência?
De acordo com o Art. 35-C da Lei 9.656/98, o atendimento de urgência e emergência possui carência de 24 horas, prevalecendo sobre o prazo de 24 meses da CPT.
O que é Agravamento no plano de saúde?
É um acréscimo no valor da mensalidade oferecido pela operadora para que o paciente tenha cobertura total imediata para a doença preexistente, sem cumprir os 24 meses de carência parcial.