Cláusulas abusivas em contrato de plano de saúde

Muitas operadoras de saúde negam vários serviços ou procedimentos através de cláusulas abusivas que foram instituídas no contrato. Vale ressaltar que os contratos dos planos de saúde são contratos de adesão, ou seja, trata-se de um contrato no qual a operadora de saúde estipula as cláusulas sem que o consumidor possa discuti-las ou mudá-las.

É importante frisar que os contratos de plano de saúde devem seguir o que dispõe o Código de Defesa do Consumidor, bem como a lei que dispõe sobre os planos de saúde, nº 9.656/98. O artigo 51, inciso IV, do CDC estabelece:  Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Posto isto, é importante elencar algumas negativas das operadoras de saúde baseadas em cláusulas abusivas:

1- Negativa e exclusão da cobertura de prótese: as negativas ou exclusões a respeito da cobertura de órteses e/ou próteses são consideradas abusivas e ilegais, haja vista que esse material é acessório para uma reabilitação e recuperação eficaz do paciente. O TJPA traz uma súmula sobre o caso: 

Súmula nº 30: Ainda que o contrato seja firmado anteriormente à Lei nº 9.656/1998, é abusiva a negativa de cobertura de próteses, órteses e materiais especiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. 

Portanto, as operadoras de saúde não podem negar ou excluir do contrato a cobertura desses aparelhos, conforme é detalhado no nosso post negativa de cobertura de órtese e prótese.

2- Limite de prazo de internação: a limitação do tempo de internação imposta pela operadora do plano de saúde é abusiva, ou seja, o contratante pode permanecer internado o tempo necessário para sua recuperação. A súmula do STJ prevê:

Súmula 302: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. ”

3- Exclusão de tratamento home care: toda cláusula estipulada no contrato que exclua o tratamento home care, desde que haja indicação médica, é considerada abusiva, conforme expressa a súmula do TJPA:

Súmula nº 28: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula inserida no contrato que exclui a possibilidade da prestação deste serviço. 

Para mais informações sobre o assunto, acesse nosso post sobre negativa de tratamento de home care.

4- Reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária: toda cláusula que determina reajuste da mensalidade do plano de saúde apenas por motivo de idade, é abusiva, haja vista que caracteriza discriminação ao idoso, conforme prevê o Estatuto do Idoso. A súmula do TJPA dispõe sobre:

Súmula nº 29: Mesmo que o contrato tenha sido firmado antes da vigência do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, é descabido o reajuste da mensalidade de plano de saúde exclusivamente por mudança de faixa etária, com a aplicação de índices desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o segurado, implicando em discriminação do idoso.

5- Rescisão unilateral do contrato: as cláusulas contratuais que ensejam na rescisão unilateral do contrato pela operadora de saúde, mesmo em caso de não pagamento pelo usuário, são consideradas abusivas. A súmula 31 do TJPA expressa a respeito do assunto:

Súmula nº 31: A falta de pagamento de mensalidade não opera, por si só, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou de seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de 10 (dez) dias para purgar a mora. 

Diante disso, em caso de uma negativa de tratamento baseada em cláusulas abusivas, é importante buscar um advogado especializado para reverter a situação.

Se você quiser saber mais detalhes sobre esse assunto, ou tiver alguma dúvida, entre em contato, ficaremos felizes em solucionar suas questões. Gostou deste artigo? Não deixe de compartilhar com outras pessoas!