Cirurgia plástica de caráter estético x reparadora
Existem duas espécies de cirurgia plástica: a de caráter estético e a cirurgia plástica reparadora. A de caráter estético tem a função de embelezamento, não causando uma melhora na saúde do paciente. Por outro lado, a cirurgia plástica reparadora tem função de restabelecimento da saúde do paciente ou a reversão de alguma deformação causada por uma doença ou acidente.
Em relação as cirurgias plásticas reparadoras, o médico tem o dever de realizar seu trabalho com prudência, perícia e diligência, usando de todo amparado técnico que ele possui e aplicando as técnicas consagradas da medicina, não sendo obrigado a garantir o sucesso na prestação de seu serviço de saúde, ou seja, o médico não pode garantir a cura do paciente, devido à natureza dos serviços de saúde que envolve muitos fatores fora da esfera do controle do próprio médico.
Já a cirurgia plástica de caráter estético é aquela que o profissional liberal deve entregar o resultado ou finalidade estipulada no contrato de prestação de serviços, isto é, o médico deve trabalhar para que o resultado da cirurgia seja como o cliente deseja.
Em casos de cirurgia plástica de caráter estético, as operadoras do plano de saúde não têm obrigação de custear, já que elas não afetam a saúde do paciente. O problema é que em alguns casos as operadoras dos planos de saúde usam esse argumento para negar cirurgia de caráter reparador, como por exemplo a reconstrução de mama, cirurgia bariátrica e epitelial. As cirurgias reparadoras devem ser custeadas pelas operadoras de planos de saúde, pois as mesmas são para a melhora da saúde do paciente ou para corrigir alguma deformação causada por acidente ou doença, conforme citado anteriormente. Vamos tratar a seguir das principais cirurgias plásticas que podem causar negativas de tratamentos indevidas.
Cirurgia bariátrica e cirurgia epitelial
A cirurgia bariátrica consiste em uma cirurgia a fim de reduzir o sistema digestivo para que a capacidade de tolerar alimentos seja menor ou para modificação do processo natural de digestão, a fim de facilitar a perda de peso. Essa cirurgia só é indicada em casos que o paciente já está obeso e não conseguiu perder peso considerável após várias tentativas com outras formas de emagrecimento.
Dito isto, a cirurgia bariátrica divide-se em três tipos, sendo a cirurgia restritiva, a qual tem como finalidade a diminuição do tamanho do estômago a fim de que a capacidade de armazenamento de alimento seja menor, logo, resultando em uma perda de peso. A segunda trata-se da cirurgia disarbsotivas, a qual tem como objetivo reduzir a capacidade do intestino em absorver nutrientes e por último, a cirurgia mista, que tem como intuito a combinação de dois métodos, sendo a redução de estômago e o desvio intestinal, ou seja, é a junção das duas cirurgias citadas acima. Todos esses tipos de cirurgia são considerados cirurgias estéticas de caráter reparado devendo as mesmas serem custeadas pelos plano de saúde, sendo sua negativa ilegais.
Após a cirurgia bariátrica, é necessário que seja realizado a cirurgia pós-bariátrica, que tem como objetivo eliminar a flacidez deixada pela cirurgia bariátrica, a fim de trazer qualidade de vida, bem-estar e autoestima ao paciente que passou por tal procedimento, evitando, assim, uma depressão advinda pela mudança abrupta do corpo. Portanto, uma cirurgia epitelial é necessária, tendo em vista que a retirada do excesso de pele evita vários incômodos ao paciente, haja vista que os pacientes chegam a perder muitos quilos, modificando o corpo instantaneamente e, assim sendo, apenas uma cirurgia epitelial pode reparar os danos advindos da cirurgia.
Mas, vale ressaltar, que o excesso de pele deixado após uma cirurgia bariátrica, por exemplo, não é apenas no abdômen, mas também nos seios, coxas, mamas, etc. e por esse motivo, não se trata de cirurgia de caráter estético, haja vista que não é para o embelezamento estético, mas sim para uma reparação de uma cirurgia que causou mudanças abruptas no corpo do paciente.
Sendo assim, a negativa do plano de saúde sob a alegação de que se trata de uma cirurgia estética é, no mínimo, abusiva, considerando-se que a pele em excesso pode trazer vários prejuízos à saúde. O STJ já julgou casos similares, o qual a paciente teve negado pelo operadora de saúde a retirada da pele em excesso que não fosse do abdômen, o que um dos ministros disse: “As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”.
Portanto, as implicações advindas após uma cirurgia bariátrica têm, também, caráter reparador e não estético, como os planos de saúde alegam. É importante ressaltar que tais implicações são também psicológicas, ou seja, a maioria dos pacientes têm sua autoestima abalada ao ver se corpo sofrendo deformações após um procedimento cirúrgico e, por isso, os planos de saúde devem levar em consideração a saúde mental do paciente.
Negativa de cirurgia Plástica: reconstrução e redução de mama
A reconstrução de mama também é um dos procedimentos amparados pela ANS, isto é, após a retirada da mama, caso seja necessário, a prótese deve ser assegurada pela operadora de saúde, tendo em vista que faz parte do tratamento e a implantação da prótese é uma forma de finalização desse tratamento, com o intuito de reparar e manter a saúde mental do paciente.
A redução de mama é outro procedimento que deve ser coberto pela operadora de saúde, tendo em vista seu caráter de corrigir o tamanho da mama a fim de que o paciente não tenha implicações na coluna que possam vir afetar a saúde do indivíduo, isto é, não se trata de um procedimento para embelezar, mas para reparar algo que está em desconformidade com o corpo do paciente.
Negativa de tratamento de correção de miopia
A correção de miopia e hipermetropia também é um outro caso previsto pela ANS, mas para isso, é necessário que o paciente esteja entre 5,0 e 10,0 graus de miopia, ou seja, um estágio avançado da doença. Já nos casos de hipermetropia, é preciso estar com 6,0 graus.
A correção da pálpebra também é um dos procedimentos assegurados pela ANS, este trata-se de um procedimento a fim de retirar a pele em excesso das pálpebras, tendo em vista que tal doença pode prejudicar a visão e, por isso, deixa de ser cirurgia estética, para ser cirurgia reparadora. Vale frisar que as órteses e próteses também são englobados pela ANS.
Como reverter judicialmente essas negativas de cirúrgia plástica reparadora?
Diante disso, muitas operadoras de saúde se negam a fazer o procedimento sob a alegação de tal procedimento não estar incluso no rol da ANS ou por ser de cunho estético. Essa negativa, no entanto, é abusiva, haja vista que determinado procedimento pode até parecer estético, conforme citado acima, mas não são, pois deve-se levar em consideração não só o caráter físico, mas também o psicológico do paciente. Portanto, as cirurgias citadas não têm como objetivo aperfeiçoar a estética do paciente, mas sim o intuito de prezar pela sua saúde e pelo seu bem-estar.
O primeiro passo para reverter uma negativa de tratamento médico realizada pelo plano de saúde é ter em mãos a prescrição médica para o tratamento e a negativa com sua respectiva justificativa por escrito. No post negativa de tratamento pelo plano de saúde explicamos detalhadamente o assunto.
Com posse desses documentos, basta entrar em contato com um advogado especializado em direito da saúde. Ele analisará seu caso com atenção e tomará as providências cabíveis.
Se você quiser saber mais detalhes sobre esse assunto, ou tiver alguma dúvida, entre em contato, ficaremos felizes em solucionar suas questões. Gostou deste artigo? Não deixe de compartilhar com outras pessoas!
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