A negativa de tratamento ocorre quando sua operadora do plano de saúde se nega a custear um tratamento, medicamento, cirurgia ou material cirúrgico, sendo que o mesmo foi prescrito pelo seu médico assistente.
Para reconhecermos se uma negativa de tratamento foi ilegal ou não, devemos observar as justificativas da operadora do plano de saúde. A seguir, vamos mostrar as justificativa mais comuns das operadoras de planos de saúde.
Verifique se o tratamento está na cobertura do seu plano de saúde e as carências foram respeitadas.
Os tipos de planos permitidos no Brasil são:
– Plano Ambulatorial;
– Plano Hospitalar sem Obstetrícia;
– Plano Hospitalar com Obstetrícia;
– Plano Odontológico;
– Plano Referência.
O primeiro passo é verificar o limite da cobertura do seu plano. Por exemplo, se você possui um Plano Ambulatorial você não terá direito a internação hospitalar, pois esse tratamento possivelmente não está incluso na sua cobertura. Por isso, antes de fazer qualquer alegação de negativa ilegal, verifique se o tratamento está na cobertura do seu plano de saúde.
Outro aspecto importante, é atentar para a carência de seu plano de saúde. A carência é o período que você poderá usar o plano após assinatura do contrato. A Agência Nacional de Saúde (ANS) estipulou um limite máximo que varia de acordo com os tipos de tratamento que serão realizados, que são: em casos de urgências e emergências o prazo é de 24 horas, partos a termo 300 dias e em demais situações o prazo é de 180 dias. Os planos de saúde podem estipular períodos menores, então é essencial analisar seu contrato de plano de saúde.
Doença ou Lesão preexistente
Doenças ou lesões preexistentes são aquelas que no momento do fechamento do contrato com a operadora do plano de saúde, o consumidor possuía conhecimento das mesmas. A consequência jurídica de uma doença preexistente é a extensão para 2 anos do seu período de carência para procedimentos de alta complexidade, não estando incluídos aqui os procedimentos de baixa complexidade, ou seja, uma exceção das regras gerais de carência.
Para ampliar o período de carência, o plano de saúde precisa fazer um exame admissional antes de assinar o contrato e, caso a operadora do plano de saúde não faça o exame, ela que deve arcar com o custeio de tratamentos, mesmo que o consumidor possua doença preexistente. É importante salientar que a operadora não pode se negar de fechar o contrato com o consumidor pelo fato do mesmo já possuir uma doença ou lesão preexistente. Caso queira mais informações sobre esse tipo de negativa de tratamento veja nosso post completo sobre mesma
Tratamento Experimental ou off label fora do rol da ANS
O custo do tratamento nunca pode ser um empecilho para que o tratamento seja concedido, bem como o fato do tratamento ser off-label ou pelo fato do tratamento ser experimental. O importante para o tratamento ser concedido é sua eficácia no quadro clínico em questão, essa análise deve ser feita pelo médico assistente do paciente.
O médico tem liberdade e dever profissional para fazer seu prognóstico da melhor forma possível, se o mesmo prescreveu o tratamento experimental ou fora do ROL da ANS, este buscou evidências e estudos científicos de que esse tratamento é o mais efetivo para seu quadro clínico.
Deveremos também considerar aqui o problema burocrático no Brasil, afinal já existem tratamentos que possuem sua eficácia comprovada por estudo científicos e que inclusive são aprovados pela ANVISA, mas que ainda não foram incluídos no Rol da ANS, por motivos de pauta, precificação ou falta de algum carimbo.
Devido a isso, a interpretação do Rol da ANS não deve ser feita de maneira absoluta e fechada, tudo ou nada, em caso de ausência do tratamento no rol devemos analisar a eficácia do tratamento para mais informações visualize nosso post completo sobre o assunto.
Cirurgia plástica de caráter estético x reparadora
Existem duas espécies de cirurgia plástica: a de caráter estético e a cirurgia plástica reparadora. A de caráter estético tem a função de embelezamento, não causando uma melhora na saúde do paciente. Por outro lado, temo a cirurgia plástica reparadora. Essa tem função de restabelecimento da saúde do paciente ou a reversão de alguma deformação causada por uma doença ou acidente.
As cirurgias plásticas reparadoras, mesmo que estejam sujeitas aos ditames do Código do Consumidor, são consideradas serviços com obrigação de meio. Isso significa que o médico tem o dever de realizar seu trabalho com prudência, perícia e diligência, usando de todo amparado técnico que ele possui e aplicando as técnicas consagradas da medicina, não sendo obrigado a garantir o sucesso na prestação de seu serviço de saúde. O médico não pode garantir a cura do paciente, devido à natureza dos serviços de saúde que envolve muitos fatores fora da esfera do controle do próprio médico.
Já a cirurgia plástica de caráter estético é considerada obrigação de resultado (finalidade), que é aquela que o profissional liberal deve entregar o resultado ou finalidade estipulada no contrato de prestação de serviços.
Em casos de cirurgia plástica de caráter estético, as operadoras do plano de saúde não têm obrigação de custear, já que elas não afetam a saúde do paciente. O problema é que em alguns casos as operadoras dos planos de saúde usam esse argumento para negar cirurgia de caráter reparador, como por exemplo a reconstrução de mama, cirurgia bariátrica e epitelial. As cirurgias reparadoras devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde, pois as mesmas são para a melhora da saúde do paciente ou para corrigir alguma deformação causada por acidente ou doença, conforme citamos em nosso post sobre o assunto.
Negativa de órtese e próteses
Nos casos em que nos deparamos com o teatro do absurdo se manifestado em nossa vida cotidiana, um desses momentos ocorre quando uma operadora de plano de saúde concede a cirurgia para o paciente, porém se nega a arcar com o material para realizar a mesma. Geralmente trata-se de órteses e próteses, devido ao seu alto custo, a operadora então sugere que o paciente pague pelo material necessário para cirurgia, mas ficando a disposição para custeio da cirurgia.
O que é algo sem silogismo, pois o material está incluso na natureza da própria cirurgia, sendo essencial para sua realização. O que ocorre na realidade é uma negativa de tratamento mascarada, um exemplo comum é o caso do stent, uma prótese endoprótese coronária usada na cirurgia de angioplastia, seu preço varia de R$ 1.200 a R$ 38,5 mil no Brasil.
Em caso do paciente, em momento de desespero, pagar pelo material (que em regra são caros), o mesmo poderá requerer um reembolso dos custos por meio de ação judicial, bem como uma indenização por dano moral, caso essa situação lhe tenha causado abalo psicológico. Porém, nestas situações recomendamos buscar o poder judiciário e não pagar nenhum valor para operadora do plano de saúde.
Negativas baseadas Cláusulas Abusivas e contratos de plano de saúde celebrados antes da lei 9.656/1998
Em caso de negativa de tratamento baseada em cláusula abusiva, é possível reverter essa situação no Poder judiciário. Uma vez que o contrato de plano de saúde é um contrato de adesão, ou seja, a operadora de plano de saúde não oferece a oportunidade de o consumidor discutir as cláusulas, devido a isso, o paciente tem direito de solicitar nulidade de cláusulas abusivas ou ilegais da cláusulas em juízo.
Caso você receba a fundamentação que seu contrato foi realizado antes da lei 9.656/1998 e devido a isso você não terá direito a receber seu tratamento, saiba que a mesma não se sustenta perante o poder judiciário. Isso ocorre devido à natureza do contrato de plano de saúde ser de trato sucessivo e de prazo indeterminado, portanto basicamente seu contrato será regido pela lei 9656/1998 assim que ela entre no mundo jurídico.
Se você se está vivenciando alguma das situações mencionadas acima, o primeiro passo fundamental é conseguir a negativa por escrito da operadora de saúde. Agora se você já possui em mãos a negativa por escrito, um caminho eficiente de resolver o problema é tentar entrar com uma ação no Poder Judiciário.
Caso reste outra dúvida entre em contato conosco.,