RESCISÃO UNILATERAL E CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE

A rescisão unilateral do plano de saúde se dá quando a operadora afirma não ter mais o devido interesse em determinado contrato e por isso o cancelam. Geralmente, o cancelamento ocorre por inadimplemento, ausência de número mínimo de usuários (em casos de plano de saúde coletivo) e, de forma mais rara, quando a operadora entender que aquele contrato trará gastos elevados para o plano quanto a tratamentos médicos.  

RESCISÃO UNILATERAL DO PLANO DE SAÚDE POR INADIMPLEMENTO

Quando o beneficiário está em  inadimplência com o plano de saúde, de fato cabe a rescisão unilateral por parte da operadora. No entanto, essa rescisão deve seguir certos critérios para que não se torne um ato arbitrário. 

A Lei Federal 9.656/98 autoriza a rescisão unilateral em duas hipóteses: Fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, sendo esse período consecutivo ou não, além disso, é obrigatório que o beneficiário seja notificado em, no máximo, 50 dias da inadimplência a respeito da do cancelamento. Além disso, é terminantemente proibido a rescisão unilateral quando o beneficiário se encontrar internado.  Segue o texto da lei: 

II – A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50 dia de inadimplência.

III – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese durante a ocorrência de internação do titular.

RESCISÃO UNILATERAL DO PLANO DE SAÚDE EM PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS.

Quando se trata de rescisão unilateral em plano de saúde coletivo, no geral, ocorre por dois motivos: inadimplemento e por ausência de número mínimo de usuários.

• Rescisão unilateral em planos coletivos por inadimplência.

Inicialmente, cabe explicar a diferença entre administradora de plano de saúde e operadora de plano de saúde.  A primeira é a que cuida da gestão administrativa do contrato do plano de saúde, ou seja, é responsável por pagamentos de boletos, alteração de planos, avaliação e análise de propostas etc. Já a operadora é aquela que garante os recursos relativos à rede de serviços necessários para a existência do plano.

É possível ocorrer casos nessa relação   onde a Administradora dos planos de saúde coletivos não repassam o valor do pagamento feito pelo beneficiário, assim, ocorrendo a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde. Ocorre que em muitos desses casos o beneficiário se quer é avisado a respeito do cancelamento, sendo pego de surpresa quando busca atendimento pelo plano.

 Em casos assim, saiba que a falta de notificação ao beneficiário quanto a rescisão por inadimplemento é ilícita, já que vai de encontro à Lei Federal 9.656/98 que obriga a operadora a notificar o beneficiário em até 50 dias da inadimplência sobre o possível cancelamento. Além disso, ressalta-se que o operadora de plano de saúde tem obrigação subsidiária em relação a administradora, isso significa que  a operadora pode ser cobrada quando a obrigação originária não é cumprida pelo devedor principal (administradora).  

• Rescisão unilateral em planos coletivos por inadimplência.

Muitas operadoras de plano de saúde exigem um número mínimo de beneficiários para que mantenha a relação contratual. Assim, caso o número de beneficiários esteja abaixo daquilo que se espera, a operadora cancela o contrato, dessa maneira, prejudicando o beneficiário que aderiu ao plano de saúde coletivo. Nesse contexto, a rescisão é permitida, no entanto, no que se diz respeito a planos coletivos com menos de 30 usuários, o Supremo Tribunal de Justiça entende que as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários.

Ademais, ressaltar que a ANS estabelece em seu art. 17, parágrafo único, da RN/ANS 195/09 que, quando se tratar de contratos coletivos por adesão ou contratos empresariais a rescisão imotivada só poderá ocorrer após 12 meses de vigência do contrato, além disso, deverá ser feita notificação prévia com no mínimo sessenta dias de antecedência.

É importante frisar que tanto a administradora do plano de saúde quanto operadora tem responsabilidade quanto a essas questões. Isso porque ambos são responsáveis pela totalidade da obrigação. 

RESCISÃO UNILATERAL DO PLANO DE SAÚDE IMOTIVADA

Ocorre que a rescisão unilateral atinge em cheio pessoas atingidas por essa, cujo custo do seu tratamento é muito alto. Isso porque as operadoras de plano de saúde não consideram lucrativo para o seu negócio manter um beneficiário que necessite de muitos atendimentos, exames e/ou procedimentos de alto custo. No entanto, é importante frisar que nesses casos, geralmente, a operadora não cancela o contrato, mas sim se nega a custear o tratamento. 

Para entender melhor leia: Negativa de tratamento experimental: rol de procedimentos da ANS.

Todavia, quando casos de rescisão unilateral por alto custo de tratamento ocorrem são considerados imotivados, uma vez que não é uma motivação que é expressa pela Lei Federal 9.656/98. Além disso, fica evidente a vulnerabilidade do beneficiário, uma vez que este busca a contratação do plano de saúde exatamente por necessitar do atendimento, no entanto, acaba sendo rejeitado de forma arbitrária pela operadora , sem qualquer proteção inesperadamente. 

Entretanto, é importante que o beneficiário que se encontra nessa situação saiba que essa forma de rescisão arbitrária tomada pelas operadoras de plano de saúde é intitulada como abusiva pelo Poder Judiciário que tem se colocado em favor dos beneficiários.

Um exemplo disso são as decisões tomadas pelo Supremo Tribunal de Justiça que rejeitam rescisões unilaterais imotivadas.  Na REsp 1762230  de 15/02/2019, a ministra Nancy Andrighi, afirmou:

 “ Não  se  pode  admitir  que  a  rescisão  do  contrato  de  saúde  –  cujo  objeto, frise-se, não é mera mercadoria, mas bem fundamental associado à dignidade  da  pessoa  humana  –  por  postura  exclusiva  da  operadora  venha  a interromper  tratamento  de  doenças  e  ceifar  o  pleno  restabelecimento  da saúde do beneficiário enfermo.” 

Dessa forma, o argumento de que a operadora está sendo prejudicada pelos gastos com determinado tratamento de que o beneficiário necessita é irrelevante, tendo em vista que a operadora está somente ofertando aquilo que se propõe.

Todas as regras impostas pela legislação e pelo Judiciário que foram expostas no decorrer do texto são de extrema importância, uma vez que protegem o lado mais vulnerável deste tipo de relação contratual: o beneficiário. Assim, objetivando não gerar prejuízos irreversíveis ao contratante, prejuízo este que perpassa o financeiro e adentra no direito à saúde elencado na carta magna.

Portanto, caso você ou alguém que você conheça tenha tido o contrato do plano de saúde rescindido de forma indevida, saiba que o seu direito foi lesado! Por isso, entre em contato conosco e envie o seu caso para a análise de especialistas no assunto.