Plano de Saúde Limitou as Sessões de Terapia para Autismo? Conheça Seus Direitos e Como Agir

O Que É a Limitação de Terapias para Autismo e Por Que Ela É Ilegal

A limitação de terapias para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) ocorre quando a operadora de plano de saúde impõe um teto máximo de sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional ou fisioterapia, ou quando recusa a cobertura de métodos específicos como a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada). Essa prática configura negativa de tratamento e é considerada abusiva pela legislação brasileira e pela jurisprudência consolidada dos tribunais.

A base legal que proíbe essa limitação é robusta. A Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e garante o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo diagnóstico precoce, atendimento multiprofissional e terapias especializadas. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), alterada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo — ou seja, funciona como piso mínimo de cobertura, e não como lista exaustiva de procedimentos.

Duas resoluções normativas da ANS são determinantes para a questão. A RN nº 469/2021 garantiu sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA. A RN nº 539/2022, em vigor desde 1º de julho de 2022, ampliou essa cobertura e tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento classificados no CID F84, sem limite de sessões para fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia.

As formas mais comuns de negativa

Na prática, as operadoras utilizam diferentes argumentos para restringir o acesso às terapias. Os mais frequentes são: impor um teto anual de sessões (20, 40 ou 48 sessões por especialidade, por exemplo); recusar a cobertura da Terapia ABA alegando que não consta expressamente no rol da ANS ou que seria "experimental"; limitar o número de horas semanais de terapia abaixo do prescrito pelo médico; e condicionar a cobertura à utilização exclusiva da rede credenciada, mesmo quando esta não dispõe de profissionais especializados ou da carga horária necessária.

Terapia ABA: cobertura obrigatória

A Terapia ABA (Applied Behavior Analysis) é reconhecida como uma das abordagens com maior evidência científica para o tratamento do TEA. A recusa de cobertura sob a alegação de que se trata de método "experimental" é insustentável juridicamente. A Súmula nº 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) é categórica: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." Essa súmula é aplicada sistematicamente em ações envolvendo TEA e Terapia ABA.

Quem Tem Direito à Cobertura Integral e Ilimitada de Terapias para TEA

Toda pessoa diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) que possua plano de saúde tem direito à cobertura integral das terapias prescritas pelo médico assistente, sem limitação de sessões. Esse direito decorre da combinação da Lei nº 12.764/2012 com as RNs 469/2021 e 539/2022 da ANS, e se aplica a planos individuais, familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais.

O que o plano é obrigado a cobrir

O conflito central: quem define a quantidade de sessões

O cerne da judicialização envolvendo TEA é a disputa entre a prescrição médica e os critérios administrativos da operadora. A legislação e a jurisprudência são claras: a definição do tratamento adequado — incluindo método, frequência e número de sessões — é prerrogativa exclusiva do médico que acompanha o paciente. A operadora não pode substituir o juízo clínico do médico por critérios econômicos ou "pacotes padrão" de atendimento. Decisões do TJSP (10ª Câmara de Direito Privado, abril de 2025) e do STJ (2024) reafirmam esse entendimento.

Reembolso fora da rede credenciada

Quando a rede credenciada do plano não dispõe de profissionais especializados em Terapia ABA ou não oferece a quantidade de horas prescritas, a operadora é obrigada a custear o tratamento em clínica particular, com reembolso integral. Esse entendimento se aplica quando: (a) não há profissional habilitado na rede credenciada; (b) a carga horária oferecida é inferior à prescrita; ou (c) a distância da clínica credenciada inviabiliza o tratamento regular. O reembolso deve ser, no mínimo, equivalente ao que a operadora pagaria na rede credenciada.

Provas e Documentos Necessários para Garantir a Cobertura

A organização da documentação antes de qualquer medida administrativa ou judicial é determinante para o resultado. A operadora conta com equipes jurídicas especializadas em redigir negativas genéricas; para superar essa barreira, o beneficiário precisa de provas claras e objetivas.

Documentação obrigatória

Como obter a negativa por escrito

A negativa formal e por escrito é a peça probatória mais importante. Se a operadora nega o tratamento verbalmente por telefone ou balcão, o beneficiário deve protocolar um requerimento administrativo dirigido à operadora solicitando, nos termos do art. 14 da RN nº 395/2016 da ANS: (a) a justificativa técnica para a limitação ou recusa; (b) cópia do parecer do auditor ou junta médica, se houver; e (c) a indicação do dispositivo contratual ou normativo que fundamenta a negativa. O prazo de resposta da operadora é de 5 dias úteis para procedimentos eletivos e 24 horas para urgências, conforme a RN nº 259/2011 da ANS.

Reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador do setor e recebe reclamações por meio do canal "Fale com a ANS" (telefone 0800-701-9656 ou portal gov.br/ans). Ao registrar a reclamação, a ANS notifica a operadora e estabelece prazo para resolução. Embora a ANS não possa obrigar judicialmente a operadora, o registro da reclamação gera um número de protocolo que serve como prova do esgotamento da via administrativa e pode ser utilizado na ação judicial.

Via Judicial: Liminar, Prazos e Tipos de Ação

A judicialização é a medida cabível quando o requerimento administrativo e a reclamação na ANS não resolvem a negativa. A ação judicial é ajuizada contra a operadora do plano de saúde perante a Justiça Estadual, geralmente no Juizado Especial Cível (para causas de até 40 salários mínimos) ou em Vara Cível (para causas de maior valor ou complexidade).

Liminar: acesso imediato ao tratamento

Na maioria dos casos envolvendo TEA, o juiz pode deferir tutela de urgência (liminar) para determinar que a operadora autorize imediatamente as terapias prescritas, sem limitação de sessões. A concessão da liminar depende da demonstração de dois requisitos: (a) probabilidade do direito — comprovada pelo laudo médico, pela prescrição das terapias e pela legislação aplicável (RNs 469/2021 e 539/2022); e (b) perigo de dano — demonstrado pelo caráter urgente e contínuo do tratamento de TEA, cuja interrupção ou redução causa regressão no desenvolvimento da criança. Decisões liminares costumam ser proferidas em 24 a 72 horas nos Juizados Especiais.

Ação de obrigação de fazer vs. ação indenizatória

Na prática, a maioria das ações combina os dois pedidos: obrigação de fazer (para garantir o tratamento) cumulada com indenização por danos morais e materiais (para ressarcir os gastos e reparar o sofrimento causado pela negativa). A 10ª Câmara de Direito Privado do TJSP (abril de 2025) condenou operadora a fornecer tratamento multidisciplinar sem limite de sessões e fixou indenização por dano moral de R$ 10.000,00.

Custas judiciais

No Juizado Especial Cível, não há custas processuais em primeira instância e não é obrigatória a contratação de advogado para causas de até 20 salários mínimos (embora seja recomendável em razão da complexidade técnica das ações de saúde). Nas Varas Cíveis, há custas processuais, mas o beneficiário pode requerer justiça gratuita se comprovar insuficiência de recursos.

Multa por descumprimento (astreintes)

Se a operadora não cumprir a decisão judicial dentro do prazo determinado pelo juiz, incide multa diária (astreintes), que pode variar de R$ 500 a R$ 5.000 por dia de descumprimento, dependendo da decisão. Essa multa tem função coercitiva e reverte em favor do beneficiário.

Conclusão

A limitação de sessões de terapia para autismo por planos de saúde é ilegal. A RN nº 539/2022 da ANS garante sessões ilimitadas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia para transtornos do CID F84. A Terapia ABA tem cobertura obrigatória com base na mesma resolução, na Lei nº 14.454/2022 (rol exemplificativo) e na Súmula nº 102 do TJSP. A prescrição do médico assistente prevalece sobre critérios administrativos da operadora. Se o plano limitar sessões, recusar o método ABA ou não oferecer profissionais especializados na rede credenciada, o passo imediato é protocolar requerimento administrativo exigindo justificativa por escrito, registrar reclamação na ANS e, persistindo a negativa, ajuizar ação com pedido de liminar. Decisões liminares são proferidas em 24 a 72 horas e determinam a cobertura integral, com possibilidade de reembolso retroativo e indenização por dano moral.

Perguntas Frequentes

O plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia para autismo?

Não. A RN nº 539/2022 da ANS garante sessões ilimitadas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia para transtornos classificados no CID F84, onde se inclui o TEA. A quantidade de sessões deve seguir a prescrição do médico assistente, e cláusulas contratuais que imponham teto de sessões são consideradas abusivas pela jurisprudência.

O plano pode negar a Terapia ABA alegando que é "experimental"?

Não. A Súmula nº 102 do TJSP estabelece que "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". A ABA possui ampla evidência científica e é reconhecida como tratamento eficaz para TEA por órgãos nacionais e internacionais.

Quais leis garantem o direito à terapia ilimitada para autismo?

A Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência. A Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece o rol da ANS como exemplificativo. As RNs 469/2021 e 539/2022 da ANS garantem sessões ilimitadas para as terapias multidisciplinares de TEA.

O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento fora da rede credenciada?

Quando a rede credenciada não dispõe de profissionais habilitados em ABA, não oferece a carga horária prescrita ou a distância inviabiliza o tratamento regular, a operadora deve custear o atendimento em clínica particular com reembolso integral. A ausência de rede adequada não desobriga a operadora — transfere para ela o ônus de custear o atendimento externo.

Quanto tempo leva para conseguir uma liminar para terapia de TEA?

Nos Juizados Especiais Cíveis, decisões liminares costumam ser proferidas em 24 a 72 horas após a distribuição da ação. Nas Varas Cíveis, o prazo pode variar de 3 a 15 dias. A rapidez depende da qualidade da documentação: laudo médico detalhado, prescrição específica das terapias e negativa por escrito da operadora.

Posso pedir reembolso das sessões que paguei do meu bolso?

Sim. A ação judicial pode incluir pedido de reembolso retroativo de todas as sessões pagas pelo beneficiário em razão da negativa indevida. Os comprovantes de pagamento (recibos, notas fiscais e transferências) devem ser juntados à petição para fundamentar o pedido de restituição.

Tenho direito a indenização por dano moral se o plano negou a terapia?

A jurisprudência do TJSP e do STJ reconhece dano moral na recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, especialmente quando envolve crianças com TEA. Os valores de indenização na jurisprudência recente do TJSP variam entre R$ 5.000 e R$ 20.000, dependendo da gravidade e da duração da negativa. A 3ª Turma do STJ (fevereiro de 2026) reconheceu que a tentativa de impedir o acesso de pessoa com TEA ao plano configura ato ilícito com direito a indenização por dano moral.

O que é o acordo ANS-CFM de novembro de 2024 e ele pode limitar as terapias?

Em novembro de 2024, a ANS e o CFM assinaram um acordo de cooperação técnica com o objetivo de criar diretrizes de utilização para procedimentos de TEA. Esse acordo gerou preocupação entre famílias e entidades, pois poderia levar à reintrodução de limites de sessões. Até o momento, as RNs 469/2021 e 539/2022 permanecem em vigor, e qualquer diretriz que contrarie o direito à cobertura ilimitada prevista nessas resoluções pode ser impugnada judicialmente.

Qual o primeiro passo quando o plano nega ou limita a terapia para TEA?

Solicitar formalmente à operadora a justificativa por escrito da negativa, nos termos da RN nº 395/2016 da ANS. A operadora deve responder em até 5 dias úteis para procedimentos eletivos. Com a negativa documentada, registrar reclamação na ANS (0800-701-9656) e buscar orientação jurídica para avaliar o ajuizamento de ação com pedido de liminar.

A negativa de terapia para autismo está entre as principais causas de ação judicial contra planos de saúde?

Sim. A negativa de cobertura de tratamento para TEA liderou o ranking de ações judiciais no TJSP, com mais de 3.000 processos registrados desde 2019. O volume é expressivo porque as operadoras persistem em limitar sessões e recusar métodos como ABA apesar da legislação consolidada em sentido contrário — o que indica que a judicialização continua sendo a via mais efetiva para garantir o tratamento.