REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE

É comum que os planos de saúde não contem com todos os especialistas da área médica, com isso,  o beneficiário se vê obrigado a pagar por uma consulta particular para poder ter acesso a especialidade da qual necessita. No entanto, é importante saber que quando essa situação ocorre o beneficiário não deve sair no prejuízo, uma vez que é dever do plano de saúde arcar com o reembolso do valor gasto.

SOBRE O QUE SE  TRATA REEMBOLSO FEITO POR PLANO DE SAÚDE?

Esse tipo de reembolso diz respeito a um valor gasto pelo beneficiário que deve ser devolvido ao mesmo em casos onde o plano de saúde deveria oferecer o determinado atendimento médico porém não oferece. 

QUAIS OS CASOS EM QUE SE APLICA O REEMBOLSO?

É importante apontar que nem todos os casos de consultas e procedimentos fora do convênio poderão ser reembolsados. Ou seja, atendimentos eletivos ou não emergenciais não são passíveis de reembolso. Dessa forma, o reembolso se aplica em três situações: 

• CASOS DE EMERGÊNCIA

Quando se tratar de casos onde o beneficiário se encontra sob grave lesão, risco de vida ou gestação de risco e necessitar de atendimento que não seja coberto pelo seu plano de saúde, cabe o reembolso do valor despendido. 

• PLANOS COM COBERTURA NACIONAL OU REGIONAL

Quando se tratar de planos que oferecem cobertura nacional/regional e na cidade do beneficiário se encontra não se tem a especialidade ou o procedimento necessário pelo convênio, assim, obrigando o beneficiário a arcar com os custos de um atendimento particular, o pleito do reembolso se aplica.

• PLANO COM COBERTURA LOCAL

Essa situação se aplica em casos onde o médico/hospital credenciado se recusa a fazer o atendimento ao beneficiário ou, ainda, quando o beneficiário se vê sem condições de acesso ao médico ou estabelecimento credenciado. Assim, fazendo jus ao reembolso. 

O QUE É NECESSÁRIO PARA SOLICITAR O REEMBOLSO?

Primeiramente, é essencial que o beneficiário se atenha ao prazo estabelecido pelo convênio para o pedido de reembolso do valor gasto no atendimento fora do plano de saúde, no geral, sendo de no máximo 30 dias. 

Ademais, é fundamental que o beneficiário esteja munido dos seguintes documentos:

• EM CASO DE EXAMES

Documento que comprove a solicitação dos exames e a nota fiscal emitida pelo local onde os exames foram feitos.

• EM CASOS DE CONSULTAS

Recibo ou nota fiscal que contenham a especialidade do médico que fez o atendimento.

• EM CASOS DE PROCEDIMENTOS

Recibo ou nota fiscal, documento que contenha relatório feito pelo médico que comprove o procedimento feito.

• EM CASOS DE INTERNAÇÕES

Nota fiscal, documento que contenha o relatório médico e fatura hospitalar.

• EM CASOS DE REMOÇÃO

Nota fiscal, documento que contenha a análise de perícia médica, relatório médico que contenha o diagnóstico e qual tipo de remoção foi utilizada. 

• EM CASOS DE CIRURGIAS

Comprovante de pagamento, relatório médico e boletim anestésico.

MEU PEDIDO DE REEMBOLSO FOI NEGADO, E AGORA?

Se  você obedece a todos os requisitos necessários para obter o reembolso e, também, apresentou todos os documentos necessários para a comprovação do procedimento, e mesmo assim teve o requerimento de reembolso negado pelo plano de sáude, saiba que seu direito está sendo lesado.

Assim,  inicialmente leve sua demanda para a ANS, que é a agência que regula os as operadoras de plano de saúde. Todavia, se mesmo assim sua questão não for resolvida, cabe adentrar pela via judicial com a solicitação de dano material por meio de um pedido de liminar.

Portanto, caso você ou alguém que você conheça esteja encontrando dificuldades para o ressarcimento de valores relacionados a questão descrita no texto, entre em contato conosco e tenha seu caso avaliado por especialistas no assunto.