Se você, um parente ou um ente querido recebeu uma negativa de tratamento pelo plano de saúde mesmo com a prescrição do médico em mãos, não se desespere. É normal se sentir revoltado, contudo, o importante agora é buscar informação de como resolver esse problema e garantir o seu direito.
Uma prescrição médica possui fé pública, ou seja, presume-se a veracidade do que o médico prescreveu. Se o tratamento foi prescrito pelo seu médico que já analisou seus exames e acompanhou o seu quadro clínico de perto, não cabe ao plano de saúde negar algo que lhe é de direito e que você pagou para isso.
Não recomendamos que você pague nenhum valor extra para o plano de saúde para que o mesmo conceda o tratamento, mas caso isso ocorra, você poderá pedir o devido reembolso do plano de saúde. A melhor estratégia que o paciente deve fazer é seguir os passos a seguir.
Obter a negativa por escrito do plano de saúde
Em caso da operadora do plano de saúde realizar uma justificativa apenas verbal, o consumidor neste caso terá direito, sem qualquer custo, a solicitar ao plano de saúde de receber no prazo máximo de 24 horas, por e-mail ou correspondência, uma declaração sobre o motivo da negativa, que deve ser feita de maneira clara e adequada, indicando sua justificativa em cláusula, lei ou resolução da ANS.
Devemos ressaltar que todo e qualquer protocolo deve ser anotado e que o beneficiário deve preferir o uso de e-mails. Com a posse do documento que mostra a justificativa da sua operadora de plano de saúde e do devido protocolo de atendimento. O consumidor pode optar por fazer uma reclamação na ANS e entrar com ação no judiciário, valendo ressaltar que uma alternativa não exclui a outra, podendo e devendo o consumidor usar de todos meios legais à sua disposição para conseguir resolver essa situação.
Reclamação na Agência Nacional de Saúde
Com a negativa escrita em mãos, você pode fazer uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde), em especial se o tratamento que você está pleiteando estiver no rol de procedimentos da ANS. Nesta situação, as chances de resolução do problema pela ANS são razoáveis. Você pode entrar com uma reclamação pelo Disque ANS ou pelo próprio site da ANS.
Ação no judiciário
Outra maneira de solução do problema é ingressar com uma ação no poder judiciário, que apesar de sua fama de moroso, em casos como esse o mesmo age e funciona com velocidade se os devidos cuidados ao entrar com ação tenham sido tomados.
Sendo possível obter uma liminar com tutela antecipada provisória em período curto de tempo e também pleitear danos morais e reembolso (danos materiais), casos você tenha usado de seus próprios recursos para custear tratamento. Para entender melhor sobre esses institutos que são complexos, leia mais sobre nosso post “Ação de negativa de tratamento contra o plano: liminar ou dano moral?”.
Devido à complexidade da tutela antecipada e liminar, nas causas de negativa de tratamento contra o plano de saúde é importante que seu caso seja analisado com detalhes por um advogado com conhecimento na área, para evitar prejuízos maiores. Caso queira entender mais sobre importância de um advogado de direito médico acompanhando seu caso, entre em contato conosco.