Negativa de tratamento pelo plano de saúde: ação judicial, liminar e reembolso

Negativa de tratamento pelo plano de saúde: ação judicial, liminar e reembolso

23 de abril de 2020 Negativa de tratamento 0

A negativa de tratamento ocorre quando sua operadora do plano de saúde se nega a custear um tratamento, medicamento, cirurgia ou material cirúrgico, sendo que o mesmo foi prescrito pelo seu médico assistente.

Se você ou um parente recebeu uma negativa de tratamento pelo plano de saúde mesmo com a prescrição do médico em mãos, não se desespere. É normal se sentir revoltado, contudo, o importante agora é buscar informação de como resolver esse problema e garantir o seu direito.

Uma prescrição médica possui fé pública, ou seja, presume-se a veracidade do que o médico prescreveu. Se o tratamento foi prescrito pelo seu médico que já analisou seus exames e acompanhou o seu quadro clínico de perto, não cabe ao plano de saúde negar algo que lhe é de direito.

Não recomendamos que você pague nenhum valor extra para o plano de saúde para que o mesmo conceda o tratamento, mas caso isso ocorra, você poderá pedir o devido reembolso do plano de saúde. A melhor estratégia que o paciente deve fazer é seguir os passos que vamos apresentar no decorrer do texto.

Primeiramente, para reconhecermos se uma negativa de tratamento foi ilegal ou não, devemos observar as justificativas da operadora do plano de saúde. A seguir, vamos mostrar as justificativas mais comuns das operadoras de planos de saúde.

Verifique se o tratamento está na cobertura do seu plano de saúde e as carências foram respeitadas.

Os tipos de planos permitidos no Brasil são:

– Plano Ambulatorial;

– Plano Hospitalar sem Obstetrícia;

– Plano Hospitalar com Obstetrícia;

– Plano Odontológico;

– Plano Referência.

O primeiro passo é verificar o limite da cobertura do seu plano. Por exemplo, se você possui um Plano Ambulatorial você não terá direito a internação hospitalar, pois esse tratamento possivelmente não está incluso na sua cobertura. Por isso, antes de fazer qualquer alegação de negativa ilegal, verifique se o tratamento está na cobertura do seu plano de saúde.

Outro aspecto importante, é atentar para a carência de seu plano de saúde. A carência é o período que você poderá usar o plano após assinatura do contrato. A Agência Nacional de Saúde (ANS) estipulou um limite máximo que varia de acordo com os tipos de tratamento que serão realizados, que são: em casos de urgências e emergências o prazo é de 24 horas, partos a termo 300 dias e em demais situações o prazo é de 180 dias. Os planos de saúde podem estipular períodos menores, então é essencial analisar seu contrato de plano de saúde.

Obter a negativa por escrito do plano de saúde

Em caso da operadora do plano de saúde realizar uma justificativa apenas verbal, o consumidor neste caso terá direito, sem qualquer custo, a solicitar ao plano de saúde de receber no prazo máximo de 24 horas, por e-mail ou correspondência, uma declaração sobre o motivo da negativa, que deve ser feita de maneira clara e adequada, indicando sua justificativa em cláusula contratual, lei ou resolução da ANS. Devemos ressaltar que durante esse período todos protocolos devem ser anotados.

Com a negativa escrita em mãos, o consumidor pode fazer uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde), em especial se o tratamento que você está pleiteando estiver no rol de procedimentos da ANS. Nesta situação, as chances de resolução do problema pela ANS são razoáveis. Você pode entrar com uma reclamação pelo Disque ANS ou pelo próprio site da ANS.O PROCON também é outra solução que consumidor pode optar ao tentar consegui seu tratamento

Porém a solução mais efetiva é o poder judiciário, pois no mesmo o consumidor ainda poderá requerer o ressarcimento pelos seus devidos danos morais. Além disso, apesar de sua fama de moroso, em casos de negativa de tratamento urgentes o poder judiciário funciona com velocidade uma vez que é possível conseguir o tratamento por meio de liminar.

Ação judicial: tutela antecipada e liminar

A tutela antecipada é justamente a antecipação dos efeitos do final do processo judicial, ou seja, em casos que o tratamento médico seja essencial para a manutenção da vida do paciente, ou caso o perigo da demora possa causar um dano irreparável ao paciente, o juiz excepcionalmente tem o poder de conceder os efeitos do final do processo judicial de maneira provisória por meio da tutela antecipada.

A liminar é uma decisão tomada pelo juiz no início do processo, antes mesmo que a parte contrária (operadora de plano de saúde) seja escutada e tenha a sua defesa apresentada pelo seu setor jurídico. Ou seja, o juiz terá apenas as provas apresentadas e a própria petição inicial para tomar sua decisão, não sendo incomum o magistrado ficar receoso em conceder uma decisão favorável ao paciente.

É frequente a negativa de liminares por má formulação da petição inicial ou falta de provas, por essa razão, a habilidade do advogado é ainda mais essencial para a conquista de liminar favorável para a liberação do tratamento, pois o juiz terá apenas a argumentação inicial do advogado para tomar uma decisão em um curto espaço de tempo.

Ação judicial: dano moral e reembolso

Além da concessão de tratamento, caso o paciente queira entrar com processos judiciais, o mesmo terá direito aos seus devidos danos morais, pois uma negativa de tratamento causa um abalo emocional profundo no paciente que já está com sua saúde debilitada pela própria doença.

Imagine você pagar o plano de saúde com regularidade e no momento que mais precisa é surpreendido com uma negativa de tratamento, muitas vezes um tratamento é essencial para manutenção de uma existência digna.

Em caso que você, paciente, tenha feito um esforço ao receber a negativa de tratamento e tenha custeado o tratamento com sua própria renda (mesmo essa sendo uma obrigação do plano de saúde), você terá o direito a danos materiais que, nada mais é que o reembolso do dinheiro que o paciente teve que injustamente dilapidar do seu patrimônio para pode ter seu tratamento realizado. 

Como posso entrar com a ação judicial

Para reverter a negativa de tratamento o paciente precisar ter em mãos:

a) a prescrição médica requerendo o tratamento, medicamento ou cirurgia; b) negativa de tratamento por escrito, com justificativa da operadora de plano de saúde. 

Após isso é essencial que um advogado analise seu caso. Você pode enviar o seu caso para realizarmos um parecer, fazemos uma curadoria minuciosa caso a caso e retornamos com melhor resposta para você. Entre em contato ou fale direto conosco pelo WhatsApp disponível no canto direito da sua tela.

Abrir chat
Precisa de ajuda?
Olá, como posso ajudar?
Powered by