Aumento abusivo pelo plano de saúde

Aumento abusivo pelo plano de saúde

22 de julho de 2020 Sem categoria 0

O aumento gradativo e devidamente motivado das mensalidades adimplidas pelos clientes em referência a contraprestação assistencial dos Planos de Saúde Suplementar, por si só, é considerado como prática lícita e albergada pelo aparato regulamentador da Agência Nacional de Saúde – ANS. Todavia, o aumento abusivo se caracteriza justamente quando as aludidas majorações de preço não são compatíveis com os parâmetros e limitações estabelecidas pela própria ANS.

Neste sentido, os Planos Individuais ou Familiares (quando o contrato de prestação de serviços de assistência à saúde é celebrado por qualquer pessoa física ou entidade familiar) estão condicionados à limitações anuais de reajuste, devendo obedecer, inclusive, a incidência de uma data base específica.

De outro lado, entretanto, existem os Planos Coletivos por Adesão (quando as pessoas físicas vinculadas a determinada Associação ou Entidade de Classe passam a receber a cobertura assistencial de planos de saúde conveniados com estas instituições). Em tais situações, muitas vezes um preço inicial mais favorável esconde uma progressão desproporcionalmente expressiva com o passar dos anos, o que pode passar despercebidamente pelos beneficiários, uma vez que os descontos referentes às mensalidades costumam ocorrer na própria folha de pagamento. A tendência jurisprudencial diante destas circunstâncias específicas vem caminhando no sentido de equiparar os Contratos Coletivos por Adesão aos Individuais.

Enfim, ainda há que se mencionar a situação da majoração do preço das mensalidades motivada pela modificação natural da faixa etária dos clientes. Novamente, a ANS autoriza esta prática, desde que consoante com os critérios de reajuste expressamente previsto na Resolução Normativa nº 63/2003. Portanto, há três tipos de reajustes do planos de saúde: 

1- Anual: O plano é reajustado anualmente, no mês de aniversário da contratação do plano de saúde. 

2-  Por faixa etária: O plano é reajustado de acordo com a idade do usuário, sendo que o Estatuto do Idoso proíbe o reajuste por faixa etária para pessoas acima de 60 anos, sendo essa a idade máxima que podem ocorrer.

3- Por sinistralidade: o reajuste ocorre quando o percentual de procedimentos e atendimentos for maior do que o previsto em um determinado período de tempo, ocorrendo um desequilíbrio contratual, como na situação atual, em que os custos das operadoras aumentaram muito devido a pandemia mundial causada pelo novo coronavírus. Diante disso, o número de atendimento pelos planos de saúde aumentou consideravelmente e, com isso, um reajuste no custo dos planos de saúde decorrente da sinistralidade é extremamente possivel.

Dentre todas as mudanças previstas, a que mais gera discussões é a última, haja vista que esta tem por finalidade o aumento do plano de saúde ilimitadamente, sob a perspectiva de equilibrar os gastos que as operadoras tiveram com o uso demasiado do plano de saúde. Ou seja, quanto mais se usa o plano, mais as operadoras de saúde gastam, e, consequentemente, o valor se torna abusivo, tendo em vista que nada é firmado em contrato sobre determinado aumento.

O problema está na prática abusiva cometida pelas operadoras de saúde, ou seja, muitas delas abusam nos aumentos dos planos coletivos de saúde, tendo em vista a menor fiscalização da ANS em torno destes, pois a Agência Nacional de Saúde não estabelece um teto de reajuste aos planos coletivos, o que cria margem para que haja mais abusos em torno desses planos.

Diante disso, muitas operadoras de saúde aumentam os valores das mensalidades sob a fundamentação da sinistralidade do plano, mas não apresentam nenhuma comprovação desse uso demasiado, ou seja, não há como garantir a lisura nessa prática.

No entanto, em caso de haver abusividade por parte das operadoras de saúde, é necessário acionar o poder judiciário através de uma ação a fim de rever a mensalidade reajustada abusivamente, principalmente no que tange o aumento por sinistralidade.

Em qualquer hipótese de enquadramento vicejada, nosso Escritório está perfeitamente habilitado para emanar pareceres avaliativos determinando a consonância para com a regulamentação da ANS ou indicando a existência do aumento abusivo, de forma a serem tomadas as medidas judiciais cabíveis.

Se você quiser saber mais detalhes sobre esse assunto, ou tiver alguma dúvida, entre em contato, ficaremos felizes em solucionar suas questões. Gostou deste artigo? Não deixe de compartilhar com outras pessoas! 

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